*نام:

*نام خانوادگی:

*مراجعه برای ثبت نام در پایه:

*نام پدر:

*تاریخ تولد:

*کد ملی:

شماره سریال شناسنامه(حرف و عدد)

*محل تولد :

*استان:

*شهرستان:

روستا/بخش:

*محل صدور شناسنامه:

*دین:

*مذهب:

*ملیت:

*زبان:

*دست غالب :

بیمه پایه:

بیمه تکمیلی:

آموزش قبل از دبستان:

*محل تحصیل سال گذشته:

*نام مدرسه:

*شهرستان:

*منطقه / ناحیه:

شماره تلفن مدرسه:

شماره همراه مدیر

*نوع خانواده:

*فرزند فرهنگی:

*آیا پدر و مادر با هم زندگی میکنند؟

*پدر و مادر از هم جدا شده اند؟

*پدر یا مادر فوت شده اند؟(کدامیک)

تاریخ فوت یا جدایی:

در صورت آزاده ، جانباز یا فرهنگی بودن یا فوت و جدایی والدین ارائه مدرک الزامی است.

*تعداد اعضای خانواده

*تعداد فرزندان (تعداد فرزندان پسر و دختر ذکر شود)

*دانش آموز چندمین فرزند خانواده است؟

نسبت خویشاوندی بین والدین وجود دارد؟

*وضعیت جسمانی دانش آموز:

وضعیت مسکن :

*آدرس محل سکونت:

*پلاک:

*کد پستی منزل

*نام پدر

*نام خانوادگی پدر

شماره شناسنامه پدر

*کد ملی پدر

تاریخ تولد پدر

*محل تولد پدر

*وضعیت تاهل پدر

*میزان تحصیلات پدر

*شغل و محل کار پدر

شماره سریال شناسنامه پدر

*وضعیت جسمانی پدر

*نام مادر

*نام خانوادگی مادر

*شماره شناسنامه مادر

*کد ملی مادر

*تاریخ تولد مادر

*محل تولد مادر

*وضعیت تاهل مادر

*میزان تحصیلات مادر

*شغل و محل کار مادر

شماره سریال شناسنامه مادر

*وضعیت جسمانی مادر

*تلفن محل کار پدر

تلفن محل کار مادر

*تلفن همراه سایرین

*آیا دانش آموز می خواهد از سرویس استفاده کند؟

تصویر چک ثبتی در صورت پرداخت چکی

*تاریخ پر کردن فرم